前言：隨著高分辨率CT檢查的普及，越來越多的肺結節被發現，其中有一部分是早期肺癌，需要手術治療。我們平常也經常會聽病人問：“是不是微創手術？”那么，到底什么是微創手術？肺微創手術有什么好處？手術需要多少費用？住院多少天？今天，就會微創手術的有關問題，我們來聊一聊，個人的一點看法，希望對大家有所幫助。

一、什么是肺微創手術？

從廣義的角度來講，所有減少手術創傷、縮短住院時間、促進快速康復、利于機體功能恢復或鍛煉，甚至減少住院費用等方面都可以算是微創。但在臨床上，狹義的肺微創手術，主要是指手術切口的縮小，對胸壁損傷的減少，以及由此帶來的住院時間縮短。如果我們放一張圖，就能很直觀的發現胸腔鏡微創手術與傳統開胸手術都不一樣。當然，對于腫瘤的根治性切除來講、治療效果來講，不管微創手術、胸腔鏡輔助小切口手術或者常規開胸手術，都應該沒有明顯的區別，手術操作本身的安全性，是微創做不下來，改為小切口輔助，小切口輔助還是不能做，可以再改為常規的開胸手術。所以，常規開胸手術是基礎。

上圖左側示全胸腔鏡手術，右側示常規開胸手術，而術后的縫好的切口便會讓人震驚：

而下圖是介于兩者之間的胸腔鏡輔助小切口手術情況：

二、胸腔鏡手術是怎么來完成的？

常規的開胸手術，我們通過電刀、超聲刀、剪刀、分離鉗等器械的解剖游離，將需要切除的肺葉之肺動脈、肺靜脈、支氣管分別切斷并用針線縫合殘端，最終可以移除病肺。而胸腔鏡下的手術，由于醫生的雙手無法直接伸入胸腔操作，必須要用一定的器械幫助完成解剖分離以及縫扎這些動作。

上圖示胸腔鏡下使用的部分雙關節器械

上圖示醫生手術時的場景，眼睛是盯著電視屏幕看的，雙手通過專用的器械在胸腔內操作。而血管支氣管的切斷與縫合就要用到下面這種神器：腔鏡下的切割縫合器。

在具體的切斷與縫合過程中，我截取了自己手術錄像的相應圖片，用來說明這一問題：

以上三圖均示切割縫合器通過相應結構，夾閉后即可激發完成切斷與兩側殘端的縫合。而要做到器械能夠通過相應結構的組織間隙，就需要用超聲刀或長電凝的鉤配合吸引器將旁邊的組織以及淋巴結切開及剔除。三者的關系如下圖：

從上圖看出，其實肺動脈、肺靜脈與支氣管間是距離非常接近，有時甚至粘連在一起的。所以，血管與支氣管之間的淋巴結粘連如果致密，纖維化或鈣化，腔鏡下非常難以分離解剖時，就需要中轉開胸或者小切口輔助下來完成手術，這也是中轉開胸或術中出血最主要的原因。

三、胸腔鏡肺手術包括哪些不同的術式？

胸腔鏡肺微創手術根據結節的大小、部位、形態以及進展快慢等的不同而有不同的手術方式。最常見也是最主要的，包括肺楔形切除術、肺段切除術以及肺葉切除術。若腫瘤影響到主支氣管則可能需全肺切除，影響到葉支氣管開口則可能需肺葉袖式切除術，同時在需要的情況下清掃縱隔及肺門淋巴結。下面是一張簡單自制的示意圖，希望能讓大家明顯不同術式的區別：

具體什么樣的情況采取怎樣的手術方式，在些不再詳細描述，有相應的規范及指南可參照，但對于一些目前仍有爭議的情況，不同的胸外科醫生有各自不同的理解與推薦，但目的都是治愈患者。

四、胸腔鏡手術普遍開展以來還有哪些改進？

肺的手術，從常規開胸到全胸腔鏡下手術，是具有革命性的，因為他的視野、視角、操作的習慣等方面都與原來的不一樣，患者術后恢復明顯好于傳統開胸，而且更快，術后滲血滲血也更少。但人們仍在微創方面進行了一些改進，包括：從常規的三孔或者四孔手術逐漸向單操作孔或者單孔等方向努力；麻醉從雙腔氣管插管向不插管（使用喉罩）方向努力；術后的引流管從放兩根到一根，再到一根細管，甚至在部分病人中不再常規放置引流管。以下是我們進行的“單孔胸腔鏡下肺楔形切除術”后的病人免胸管留置，術后疼痛更輕，恢復更快。但這些都在胸腔鏡微創手術的范疇，是改良與改進，并無根本上的區別。手術還是應該以病人的安全放在第一位，在保證安全的前提下，盡量做到腫瘤根治及保留盡可能多的正常肺組織。

上圖示單操作孔胸腔鏡手術的切口情況

上圖示單孔胸腔鏡手術時的切口情況

上圖示單孔胸腔鏡手術后留置細管

上圖示單孔胸腔鏡手術后免胸管留置

五、已經開展胸腔鏡的醫院之間有何區別？

這個問題的意思是：我如果查出來肺結節，需要手術，在金華開，或者到杭州開，還是到上海北京開到底有沒有區別。實際上，我想不同的情況需要不同對待。1、對于周圍型的肺小結節，只需要做肺局部切除的，只要在能夠開展胸腔鏡的醫院都可以開，療效上面也沒有區別，當然切的稍微多點或少點是并不能完全一致的；2、對于周圍型肺癌的普通肺葉切除，在比較成熟的開展胸腔鏡手術的醫院也沒有很大的區別；3、對于巨大的中央型肺癌或者伴有多發縱隔淋巴結轉移仍可以爭取手術的患者，需要系統的，徹底的清掃淋巴結，或者做袖式肺葉切除，甚至支氣管肺動脈雙袖式切除，那么，在縣市級醫院，可能需要胸腔鏡輔助下小切口或者開胸手術，而在省級或者北京上海更大的醫療中心，具有更加豐富的經驗，在疑難手術方面肯定是有優勢的。實際上，對于家屬照顧及術后復雜更加便捷方面來講，若在金華常規開胸或胸腔鏡輔助下小切口手術來完成高難度的肺手術，與到上級醫院全胸腔鏡下完成比較，孰優孰劣，也是仁者見仁，智者見智的。

就像上面這個病人，我們采用胸腔鏡輔助下小切口手術，快速順利完成右肺上葉袖式切除及淋巴結清掃術。病人恢復也非常順利，術后與全胸腔鏡的病人一樣，5-7天就可以出院，疼痛程度也許略有增加，但仍明顯好于常規開胸手術。個人覺得這是針對高難度手術在比較基層的醫院值得推廣的手術方式。

六、胸腔鏡手術費用如何？術前術后分別需要住院多久？

對于胸腔鏡下肺楔形切除來講，術后住院一般在2-3天左右，本人最短的今天手術，明天出院（回家睡覺，后天由家屬來結帳）；而肺段或者肺葉切除的病人，一般術后需要住院5到7天。術前的檢查準備多數在兩天或者三天，年紀輕的患者，也往往今天入院，明天就手術了。住院總費用依不同醫院收費標準略有差異，因為切割縫合器醫保不能報銷，也因不同產家收費也不完全一樣�？傮w來講，肺楔形切除總費用在2-3萬元左右，自費1.5萬上下；肺葉或肺段切除在4-5萬元左右，自費2.5-3萬左右，因是否合并其他慢性疾病或前期是否已經產生費用而有所不同。

七、胸腔鏡手術安全性如何？術后恢復到能正常上班勞動需要多久？對身體有些什么影響？

根據我們醫院以及我所在醫療組以往病人的情況總結來看，胸腔鏡肺手術的安全性還是非常高的，沒有發生圍手術期死亡的病例；絕大部分手術不需要中轉開胸，有些年紀大，長期吸煙，淋巴結纖維化鈣化的病例，術中發現難操作時有中轉開胸手術的案例，比例也不高；術后發生支氣管胸膜瘺的病例，自2013年獨立開展胸腔鏡肺葉切除術以來確切的只有一例，經過處理恢復了健康。

對肺功能的影響，我經常打一個比方：如果術前的肺功能讓你能夠一口氣走上五樓，那么肺葉切除以后，當你走上三樓半或者四樓大概與以前走上五樓時一樣累。術后4-6周普通上班估計都沒什么問題，重的體力勞動會需要更長時間的休息與恢復。對于肺部分切除的病人，對肺功能的影響非常小，主要的影響還是切口疼痛，以及皮膚局部麻木不適的影響。輕巧的工作，在術后一到兩周就可以進行，強度大的工作，適當延長休息時間。

上圖示72歲高齡的“全胸腔鏡下左全肺切除術”病人術后半年時來復查情況，面色紅潤有光澤，恢復非常好